Formularz zamówienia e-recepty

Za pomocą formularza możliwe jest zamówienie e-recepty na stałe leki, dla pacjentów przychodni Przylądek Zdrowia.
Po kliknięciu „Zamawiam i płacę”, zostaną Państwo przekierowani na stronę Przelewy24.
Przypominamy, że zgodnie z Regulaminem wykupienie e-recepty nie gwarantuje jej otrzymania. Lekarz, po analizie dostarczonych przez Pacjenta informacji uprawniony jest do odmowy wystawienia e-recepty, w przypadku, gdy uzna, że stan zdrowia pacjenta lub inne okoliczności, w szczególności brak dostatecznych informacji koniecznych do wydania, wymagają osobistej konsultacji z Lekarzem. W takim wypadku Pacjent otrzyma zwrot dokonanej płatności, nie później niż w terminie do 10 dni.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Dane pacjenta

Imię

Nazwisko

Pesel

Pesel pacjenta

Nr telefonu

Nr telefonu kontaktowego

Adres e-mail

Opcjonanie

Nazwa i dawka leku

Ilość leku/liczba opakowań

Uzasadnienie wystawienia recepty – powód.

Wybierz lekarza, który może wystawić receptę:

Oświadczenie

Oświadczam, że w momencie przesyłania listy leków nie jestem hospitalizowany/a ani nie przebywam w sanatorium.

Wyrażenie zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Izabela Tarczoń Przylądek Zdrowia Specjalistyczne Poradnie Medyczne moich danych osobowych w celach związanych z wystawieniem recept.

Regulamin

Akceptuję regulamin wystawiania e-recept dostępny na stronie:

https://przyladekzdrowia.pl/regulamin-zamawiania-e-recept