Zamówienie e-recepty

Za pomocą formularza możliwe jest zamówienie e-recepty na stałe leki wyłącznie przez pacjentów przychodni Przylądek Zdrowia.
Usługa jest płatna i realizowana przez serwis Przelewy24.pl
Przypominamy, że zgodnie z Regulaminem zamiawiania e-recept wykupienie e-recepty nie gwarantuje jej otrzymania. Lekarz, po analizie dostarczonych przez Pacjenta informacji uprawniony jest do odmowy wystawienia e-recepty, w przypadku, gdy uzna, że stan zdrowia pacjenta lub inne okoliczności, w szczególności brak dostatecznych informacji koniecznych do wydania, wymagają osobistej konsultacji z Lekarzem. W takim wypadku Pacjent otrzyma zwrot dokonanej płatności, nie później niż w terminie do 10 dni od złożenia zamówienia.
Wnioski o e-receptę dotyczące leków z grupy benzodiazepinów oraz opioidów nie będą realizowane.

Dane pacjenta

Pesel

Pesel pacjenta

Nr telefonu

Nr telefonu kontaktowego

Adres e-mail

Opcjonanie

Wybierz lekarza wystawiającego e-receptę

Nazwa i dawka leku

* można zamówić kilka lekarstw na jednym formularzu e-recepty

powód. recepty danych

Ilość leku/liczba opakowań

Dotychczasowe dawkowanie leku

Uzasadnienie wystawienia recepty – powód.

Oświadczenie

Oświadczam, że w momencie przesyłania listy leków nie jestem hospitalizowany/a ani nie przebywam w sanatorium.

Zgoda przetwarzanie danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przylądek Zdrowia sp. z o.o. moich danych osobowych w celach związanych z wystawieniem recept.

Regulamin

https://przyladekzdrowia.pl/regulamin-zamawiania-e-recept

Zgoda na świadczenie usług

Wyrażam zgodę na świadczenie usług e-recepta przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, natychmiast po zawarciu umowy i dokonaniu płatności oraz jestem świadomy, że w ten sposób tracę prawo do odstąpienia od umowy.