Zamówienie e-recepty

• Za pomocą formularza możliwe jest zamówienie e-recepty na stałe leki wyłącznie przez pacjentów przychodni Przylądek Zdrowia.
• Usługa jest płatna i realizowana przez serwis Przelewy24.pl
• Przypominamy, że zgodnie z Regulaminem zamiawiania e-recept wykupienie e-recepty nie gwarantuje jej otrzymania. Lekarz, po analizie dostarczonych przez Pacjenta informacji uprawniony jest do odmowy wystawienia e-recepty, w przypadku, gdy uzna, że stan zdrowia pacjenta lub inne okoliczności, w szczególności brak dostatecznych informacji koniecznych do wydania, wymagają osobistej konsultacji z Lekarzem. W takim wypadku Pacjent otrzyma zwrot dokonanej płatności, nie później niż w terminie do 10 dni od złożenia zamówienia.
• Wnioski o e-receptę dotyczące leków z grupy benzodiazepinów oraz opioidów nie będą realizowane.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Dane pacjenta *

Imię i nazwisko

Pesel pacjenta *

Numer telefonu *

Adres e-mail

Wybierz lekarza wystawiającego e-receptę *Izabela Tarczoń (opłata e-recepta 40 zł)Monika Miklaszewska (opłata e-recepta 50 zł)

Nazwa i dawka leku *

Ilość leku – liczba opakowań *

Dotychczasowe dawkowanie *

Uzasadnienie wystawienia recepty – powód *

Oświadczenie *

• Oświadczam, że w momencie przesyłania listy leków nie jestem hospitalizowany/a ani nie przebywam w sanatorium.

Zgoda przetwarzanie danych *

• Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Przylądek Zdrowia sp. z o.o. moich danych osobowych w celach związanych z wystawieniem recept.

Regulamin *

• Akceptuję regulamin wystawiania e-recept dostępny na stronie:

https://przyladekzdrowia.pl/regulamin-zamawiania-e-recept

Nazwa powód wystawiającego

Zgoda na świadczenie usług *

• Wyrażam zgodę na świadczenie usług e-recepta przed upływem terminu do odstąpienia od umowy, natychmiast po zawarciu umowy i dokonaniu płatności oraz jestem świadomy, że w ten sposób tracę prawo do odstąpienia od umowy.

Zamawiam e-receptę